17 juin 2009

Harder Better Faster Stronger

Dans l'état actuel de l'organisation de notre métier, les missions des médecins du travail ne sont pas faisables. Mais elles ne sont pas non plus quantifiables. Cela nous laisse alors la possibilité de faire de ce métier ce qu'on veut bien en faire. Cela nous laisse aussi dans la perplexité parfois quand on doit dire ce qu'on fait - ou pas.  En conséquence, la variété d'exercice est importante d'un médecin du travail à l'autre. D'ailleurs, cette dernière phrase me permet d'expliquer pourquoi je ne supporte plus qu'on dise LES médecins du travail, comme la plupart des profs n'aime pas trop qu'on dise LES profs, d'autant d'ailleurs que c'est généralement pour en dire les pires choses.

J'ai déjà évoqué la traçabilité des expositions, je peux continuer avec la veille sanitaire. Quoi de plus noble que de participer, tant qu'on y est à voir tous les salariés, à des statistiques sur les pathologies et sur l'émergence de nouvelles pathologies avec de nouvelles organisations de travail. Quoi de plus noble de participer à de grandes campagnes de recueil de données. Cette année d'ailleurs, il y a l'étude SUMER. J'ai accepté d'y participer dans ce sens.
Mais je me demande alors quand est-ce que je vais faire mon travail. Je participe à une autre étude qui concerne les menuisiers. Je dois faire les visites de reprise des salariés dans les 8j suite à la reprise, j'ai au moins 5 centres de consultations différents. Pour bien faire, il faudrait que je fasse toutes les semaines le tour pour faire les visites de reprise du secteur. Sinon, je cumule les visites de reprise dans un ou deux centres. Donc j'en fais un certain nombre quand je consulte. Les visites d'embauche, c'est avant la fin de la période d'essai. Là, ça se corse, puisque généralement on a l'info quand cette période est terminée, donc le délai est...pour avant hier. Et les visites périodiques à faire. Plus les visites occasionnelles de salariés qui souhaitent une consultation, ou bien que le médecin a souhaité revoir. Ou bien que l'employeur envoie. Et les visites de pré-reprise, quand le salarié s'apprête à reprendre. Les consultations pour SUMER durent environ une heure. Les consultations habituelles sont prévues en 20 minutes. donc, je fais mathématiquement moins de visites quand je fais SUMER. Mais la demande et les obligations légales de faire les visites dans les délais, eux, n'ont pas bougé. Les salariés absents de leur poste une heure sont parfois mécontents, d'autant qu'après SUMER, il faut faire la visite qui était prévue. L'employeur est étonné de ne pas revoir revenir son salarié au bout d'une heure et demie, autant dire qu'on ne lui fait le coup qu'une fois.
Et pour l'étude sur les menuisiers, on prévoit un créneau "ordinaire" de 20 minutes. En 20 minutes, je me présente, j'explique le déroulement de la visite, je pose mes questions, j'explique l'anatomie des sinus, le cancer, la chirurgie, le diagnostic hélas tardif, les moyens de préventions, je négocie pour expliquer que ce n'est pas seulement le bois exotique, je parle du bruit,  des événements depuis la dernière visite, de l'entreprise, et je les examine. Je ne fais généralement enlever que les chaussures dans ces cas-là...à mon grand désespoir dans le petit camion...arggl au troisième.
Et je reprends ma journée de consultation avec 1h de retard, les salariés suivants énervés impatients, incapables de discuter sauf à vouloir en finir. Je m'acharne à faire des consultations quand même utiles, mais pour leur faire desserer les dents, il faut encore 15 minutes, je prends du retard, et j'enchaine.
Si en plus, un salarié arrive comme ça m'est arrivé en annonçant "je viens vous voir parce que mon employeur me harcèle" ou que les salariés suivants ont tous une bonne raison d'être pressés et veulent tous passer en premiers, là, c'est mal parti.

Veille sanitaire, oui...mais comment je dois faire?

Veille sanitaire, consultations médicales, suivi post-exposition, traçabilité des expositions, informations, formation des salariés, recherche documentaire, métrologie, maintien dans l'emploi, visite des entreprises et des chantiers...efficacité, performance, rapport annuel d'activité,...

"Harder Better Faster Stronger"
http://www.youtube.com/watch?v=bl6RJyZdBSU&feature=channel

Contrairement à ce qu'à pu écrire Daniel Bachet ici, je ne suis pas une "subjectivité souffrante". Je ne suis pas non plus quelqu'un qui "porte sa souffrance en bandoulière". J'essaie de comprendre comment on peut faire bien ce métier de préventeur, comme on cherche la bonne orientation, comme on apprend à organiser son agenda. Je suis parfois désorientée par ce que certains cherchent à donner aux médecins du travail comme missions pour qu'ils soient "efficaces" ou que leur activité rentre dans des cases. La question de l'efficacité est celle qu'on se pose parce qu'on est influencés par ces évaluations. D'ailleurs, ce pourrait être désagréable pour un salarié de penser qu'il est inefficace. Comme médecin du travail, il est parfois difficile de savoir si on fait bien son boulot ou non. Comme je le disais au début, chacun sa manière de s'en sortir face à des missions trop vastes. Finalement, ce que je ne veux pas lacher, c'est la mission de conceil en santé au travail en accompagnant les entreprises et les salariés. En gardant les consultations et en gardant le "terrain". Ces outils sont indissociables, intriqués, complémentaires. Donner l'un ou l'autre à des techniciens reviendrait à m'enlever un bras. Ce métier que j'exerce ne serait plus possible. Et si en plus on me dit dans quelle direction aller "cette année, on s'occupe du "travail en hauteur" ou du "risque routier" ou du "risque psychosocial" (une année seulement ?...!)", alors je ne vois pas du tout ce que la santé au travail va devenir.

De vraies inquiétudes, et non pas une "souffrance en bandoulière".

En attendant, je participe à SUMER, je reçois mes salairés, je vais en entreprise, je participe à des réunoins de maitien dans l'emploi, je réponds aux courriers, je prépare des MACP, je lis, je réfléchis,...harder better faster stronger !

(par contre, IMT81, je ne fais pas de la prévention de santé publique je ne parle ni des dents ni des seins, ni de sevrage tabagique (sauf exception quand le salarié lui-même veut en discuter), ni de régime. Je ne suis pas là pour  remplacer leur médecin traitant qui n'a pas le temps, lui. Si les gens ont des médecins traitants maltraitants, cela demande une vraie réflexion et non pas un remplacement par le médecin du travail qui lui, aurait plus de temps. Par contre, je m'adapte au contenu de ce que les gens veulent me dire quand ils me parlent eux-même de leur santé. En gardant le fil de la santé au travail).

02 juin 2009

Traçabilité des expositions ?

Dans notre métier, on devrait participer à la "traçabilité des expositions". C'est à dire, que dans les dossiers médicaux de médecine du travail devrait pouvoir être retrouvée la trace des produits chimiques et autres risques professionnels auxquels ont été exposés les salariés au cours de leur vie professionnelle. L'idée est séduisante, puisque cela permettrait de conclure à l'émergence- ou non - de nouvelles maladies professionnelles, aider à la réparation de maladies liées au travail , ou bien simplement à leur cartographie.

En fait, c'est impossible.

Impossible parce qu'à l'heure actuelle, la plupart des dossiers médicaux, réalisés dans un but d'aptitude essentiellement ne donnent à voir que les données médicales (cœur, poumons,...) pour les événements courants de la vie. Dans certains dossiers, il ya les petites radios faites en camion, dans d'autres les dates de tous les arrêts de travail. Plus tard, sont apparues des feuilles d'observations pour chaque visite médicale, permettant de noter plus de choses que les anciennes colonnes de 2cm de large se terminant par "apte". Généralement, les dossiers ne donnent rien sur le travail des personnes, et parfois même pas le poste. Les visites dans un but d'aptitude n'avaient pas le même objectif que celles que l'on peut faire aujourd'hui.
Depuis les années 90 environ, certains dossiers sont plus informatifs. Ils peuvent comporter des données sur le poste de travail, parfois, les conditions de travail, et la plupart du temps le curriculum laboris. C'est à dire le parcours professionnel, qui permettrait de penser aux expositions passées. Mais pas grand chose sur les expositions réelles aux risques professionnels. Certains médecins ont mis la fiche d'entreprise dans le dossier des salariés, cela laisse au moins quelques traces sur les risques. Mais dans la plupart des dossiers, pas de traces des expositions à part quelques risques de la liste du logiciel de saisie, vague et incomplet, laissant le doute avec la mention "risque chimique", par exemple !

Donc, la traçabilité des expositions n'a pas eu lieu depuis longtemps. Mais même si on souhaitait répondre aujourd'hui, ce serait encore impossible. Dans mon activité, alors même que je questionne beaucoup les salariés, que je leur explique pourquoi je suis là, alors même que je vais dans les entreprises pour les aider à évaluer le risque chimique, notamment, je ne peux pas faire de "traçabilité des expositions". D'abord, il faudrait pouvoir être exhaustif. Mais il y a les salariés qui ne savent pas ce qu'ils utilisent, il y a les FDS qui sont désuètes, ou absentes, quand ils savent ce que c'est. Il y a les FDS qui camouflent des produits aux clients, j'ai déjà vu deux FDS pour le même produit à la même date mais destinées à deux pays différents qui ne mentionnaient pas la même compo ! Les modes opératoires sont difficiles à explorer avec les quantités et les EPI. Déjà, quand une entreprise fait ce travail, c'est exemplaire. Mais cette évaluation du risque chimique n'est pas toujours communiquée au médecin du travail.
Et quand bien même elle le serait, il faudrait qu'elle soit tenue à jour. Et les médecins du travail  n'ont pas de moyens de forcer les entreprises à fournir ces évaluations pour chaque salarié. Ni d'ailleurs de les forcer à les contacter pour avoir de l'aide sur cette évaluation. D'ailleurs, le document unique a parfois été rédigé par des "marchands de soupe", et il finit dans un placard.
Tout cela sans compter les produits chimiques interdits mais dont il reste quelques flacons (trichlo par exemple), l'amiante fibro sur des toitures démontées sans précautions en cachette ou en disant qu'elles ont été volées dans la nuit. Sans compter sur les produits achetés par des clients par exemple dans l'aide à domicile pendant laquelle on prend les produits ménagers qu'on trouve. Sans compter les produits étiquetés "bio" qui ne sont pas moins toxiques (voir note antérieure).

Et tout cela rend difficile la traçabilité des expositions pour les produits chimiques. La tâche est encore plus difficile pour d'autres risques, surtout s'ils sont occasionnels. Difficile à mesurer en réel (exposition solaire dans les TP, la couverture, les enseignants de ski, le bruit pour les peintres lors des co-activités, la silice pour les enduiseurs, la charge mentale des encadrants intermédiaires.

Dans mon activité, je note dans le dossier ce que les salariés me disent de leur activité. Un technico-commercial m'a dit être exposé aux phytosanitaires...je me suis étonnée, mais en fait, comme il en vend en agriculture, il va dans les champs traités. Un salarié exposé aux fumées de soudage, au bois. Quand j'ai les résultats de prises de sang, ou de dosimètre pour les expositions à des rayonnements, je les mets dans le dossier. J'insiste pour l'évaluation du risque chimique dans tous les métiers, en expliquant pourquoi: la prévention. Mais je vois bien que je ne fais pas de la "traçabilité des expositions".

Cette traçabilité est aujourd'hui de la responsabilité des employeurs, ce sont eux qui sont responsables juridiquement de la santé des salariés, tout comme eux le sont d'ailleurs de la leur propre et de celle de leurs collègues. Le médecin a un rôle de conseiller, d'aide à l'évaluation des risques. Mais ce travail de traçabilité n'est pas faisable pour un médecin du travail, et ce d'autant moins que la plupart des entreprises sont aujourd'hui incapables de le faire.

Ce qui m'inquiète aujourd'hui et qui ne me donne pas d'élan pour la traçabilité des expositions, c'est qu'il ne devrait pas y avoir d'exposition à des risques professionnels non pris en charge en 2009. Est-il éthique encore de noter que des salariés sont exposés à de l'amiante fibro, à de la silice, à des hydrocarbures, à des eaux d'égouts, à du bruit, à des gestes répétés, à de la manutention dont le code du travail prévoit qu'elle peut être supérieure à 55kg par pièce avec "accord du médecin du travail "...!

Je suis dans mes missions de conseiller afin d'éviter toute altération de la santé des travailleurs, du fait du travail en souhaitant que les salariés ne soient pas exposés. Non seulement, je ne veux pas les mettre "apte à des risques", non seulement, je ne veux pas noter ce à quoi ils sont exposés comme on regarderait une guerre de l'extérieur, mais je me bats pour la prévention, afin que cessent les expositions que rien ne justifie, même pas un contrat de travail. La subordination d'un contrat de travail n'autorise pas les employeurs à se désintéresser du sort de ceux qui font le travail au motif qu'ils sont payés pour. Pourtant, c'est ce que j'entends souvent.

Au diable la traçabilité des expositions par les médecins du travail. Il faut arrêter de confier aux médecins des tâches infaisables pour justifier de leur présence dans les entreprises, ou pour d'autres motifs obscurs. Ce métier mérite mieux que ça.

28 janvier 2008

Partir ou ne pas partir

L'histoire de Monsieur Paradis commence quand je l'ai vu pour la première fois en consultation en novembre 2007. Il a une activité dans une multinationale qui demande parfois de faire du travail dans d'autres villes, selon les marchés emportés par l'entreprise en sous-traitance de grands groupes. Monsieur Paradis a 45 ans, il a deux enfants déjà grands et il a fait un infarctus à l'age de 30 ans pour lequel il a encore un suivi cardio et des médicaments. Son état est stable avec un aptitude à son poste qui a été aménagé sans port de charges, sans "déplacements" précisé par mes prédécesseurs: "hors département" ou bien "100 km", selon les années, et les rédacteurs de la fiche d'aptitude.

Pas de chance pour lui, le jour où je le rencontre, je ne comprends pas cette restriction surtout 15 ans après l'événement cardiologique, et je ne vois pas d'autre problème de santé en rapport avec cette précision, alors je ne l'ai pas précisé sur la fiche malgré sa demande. Voulant le rassurer à tout prix, puisque je sentais bien la pression qu'il mettait pour ne pas aller en "déplacement", je lui ai dit "si vous n'êtes pas allé en déplacement depuis tout ce temps, l'entreprise s'est organisée avec ça, s'ils le font, appelez-moi". Il est donc sorti dubitatif de mon bureau et sans doute inquiet et furieux.

Il ya deux semaines, il m'appelle pour me dire qu'on l'envoie à une heure et demie de chez lui, que cela ne lui convient pas, qu'il a déjà eu un divorce avec les déplacements et qu'il ne veut pas y aller. Je lui explique que je ne vois pas de danger immédiat pour sa santé, que je comprends son stress avec le temps sans déplacements pour se remettre à en faire, et je lui assure que je vais appeler l'employeur pour comprendre.
J'appelle l'employeur, qui affirme qu'il a besoin de ses compétences pendant 3 semaines sur ce site et qu'il est plus juste pour tout le monde qu'il n'y ait pas de favoritisme dans l'entreprise. J'ai eu beau insister sur le fait que ce n'est pas forcément du favoritisme de ne pas envoyer en priorité des salariés plus âgés sur des sites éloignés quand ils l'ont fait des annés, puisque certaines entreprises ont pour règle tacite de ne plus envoyer loin de chez eux les salariés les plus anciens. Et je lui dis que le salarié pourrait bien se mettre en arrêt pour ne pas aller sur ce chantier...mais l'employeur tient bon, et ne change pas d'avis. J'avertis le salarié, et nous convenons de nous rappeler une semaine après.

La semaine dernière, téléphone de Monsieur Paradis: tout s'est bien passé pour lui cette semaine puisqu'il n'a pas été sur le site, il est en arrêt. Pour gastro. Mouais. Il veut que je faxe à l'entreprise sa contre-indication aux déplacements. Négocie, argumente, grogne, menace. Sans élément médical nouveau, ce que je lui dit. Il finit par me dire que son épreuve d'effort en cardio n'était pas bonne la denière fois (il m'avait dit le contraire en consultation...hmmm hmmm) et je lui explique donc qu'alors je pourrais bien revoir son aptitude tout court, ce qui entrainerait peut-être son licenciement...il se rétracte mais continue en insistant sur les déplacements. Là, c'est moi qui tiens bon, il peut quand même essayer ou bien me dire vraiment ce qui l'empèche  médicalement d'y aller. Surtout que le site en question ne se trouve pas loin d'un CHU au cas où, et pas en rase campagne, tout seul. ("vous allez voir, je vais vraiment faire quelquechose" et sous entendu, "ce sera votre faute"!

J'ai fini par lui dire que les salariés peuvent contester des aptitudes médicales à l'inspection du travail...et lui donner même le numéro. Tiens, essaie !

Non mais.

J'accepte d'avoir tort, je suis généralement plutôt favorable aux demandes des salariés mais je ne suis pas d'accord pour écrire n'importe quoi. Ni pour les employeurs (au cas où ils tenteraient !) ni pour les salariés. Tenir bon sur des positions quand on n'a pas d'éléments nouveau permettant de ré-évaluer la situation, c'est aussi rester crédible, c'est aussi ne pas se faire entraîner dans le champ de la négociation entre le salarié et le patron. Chacun sa place, là, si Monsieur Paradis veut renégocier son contrat de travail, qu'est ce que je fais là ??? Clairement, je me positionne comme hors jeu pour des questions qui ne concernent pas la santé de mon point de vue. Sauf élément contraire nouveau.

A suivre: va-t-il continuer son arrêt ? va-t-il contester mon avis ? va-t-il aller en déplacement ?

25 novembre 2006

La routine...?

Dans mes consultations, je pose un certain nombre de questions sur le travail : le poste du salarié, l'entreprise, l'activité actuelle, selon le métier du salarié. Après cela, je lui pose des questions sur son état de santé, et s'il apparait des pathologies, je tente de savoir si ces pathologies ont un lien avec l'activité de travail. depuis que je suis en activité, je procède comme cela dans la partie de ma consultation qui se passe avant l'examen.

Je finis par poser des questions sur la consommation de tabac, et la prise de médicaments éventuelle sans commencer par ce genre de questions parce que cela me parait annexe. D'ailleurs, c'est le moment que je choisis aussi pour jeter un oeil furtif à la date des derniers vaccins pour pouvoir signaler le moment de faire un rappel si le salarié n'y pense pas, 10 ans c'est à la fois long et court...

En fait, la question du tabac, et éventuellement du sport et des médicaments n'a rien de policier. Ce n'est même pas dans un but de prévention acharnée pour dire : "...hmmm c'est MAL de fumer, vous devriez arrêter", ou encore, "humhum, vous devriez faire du sport" surtout si c'est un maçon, cela deviendrait comique sinon incorrect (puisque cela voudrait dire que son activité physique quotidienne professionnelle, ce n'est pas du sport!).

En fait, la question du tabac dans mes consultations rejoint encore ma manière d'interroger sur le travail. En fait, cela rejoint la question des addictions dans le travail, puisque les addictions, ce sont les moyens (chimiques la plupart du temps) de tenir le coup dans la souffrance avec ce qu'on a sous la main, et dont on sait que cela soulage les tensions. Alors, si dans une même entreprise, plusieurs salariés, me disent avoir recommencé à fumer ou à boire, ou bien qu'ils prennent tous depuis peu des médicaments pour dormir, je vais ré-interroger sur le travail, il est possible que quelquechose ait pu m'échapper avant dans la consultation, ou dans mon temps en milieu de travail. Cela me sert donc d'indicateur de mal-être au travail éventuel, parce que si, individuellement, ce n'est pas forcément lié au travail, quand il s'agit d'un élément collectif, cela commence à devenir suspect. Un indicateur n'est d'ailleurs pas obligatoirement univoque, c'est juste un outil !

Seulement voilà, les salariés que je rencontre en consultation actuellement, ne sont pas encore tous habitués à ma manière de les recevoir, et dès qu'il s'agit de la question "Est ce que vous fumez ?", leur routine leur fait répondre tout le tiroir d'une traite, comme si j'étais rentrée enfin dans la routine qu'ils attendent depuis le début de la visite et dans laquelle je n'étais pas. Comme sur des rails, j'entends selon les cas "oui, je fume, je sais c'est MAL, je devrais arrêter" ou bien "oui, je fume mais je ne bois pas", "Oh je sais je devrais faire du sport", et cela m'amuse encore à chaque fois de voir qu'ils connaissent la ritournelle par coeur. Je suis remise dans la case "médecine préventive" et donc "discours politiquement correct".

Mon point de vue est alors élucidé lors de la consultation, je leur explique ce qui est plus haut, et j'insiste sur le fait que je ne crois pas que les gens qui disent aux fumeurs "tu devrais arreter" les font arreter mais plutôt rompent le dialogue puisqu'il y a jugement. Simplement, cela fait une personne de plus devant qui on fait plus attention de ne pas fumer. Mais ce n'est pas pour arrêter. Moi, je préfère leur dire que c'est leur santé, leur corps, leur choix, leur responsablité, et que je les respecte pour tout cela. Ils savent bien que le tabac n'est pas bon pour la santé, alors je ne vais pas m'acharner, d'autre chose à dire sur la prévention en entreprise, plus de respect pour ceux qui fument pour tenir sur des champs difficiles pour eux que j'ignore parfois.

Le tabac est un problème qui dépasse le "c'est Bien ou c'est mal", mais je m'amuse encore de ces ritournelles en consultations où les salariés se servent tous seuls ce que je suis sensée dire...et que je dis pas. Je me régale à les surprendre et engager avec eux une relation médicale de confiance.

Addictions et travail, un sujet beaucoup plus sérieux que la routine.