24 juin 2009

Diriger une maison de retraite

Certaines maisons de retraite de campagne ont été rachetées par des groupes (financiers en général). Il faut donc faire le travail d'accueil, d'hebergement et de soins de personnes âgées devenues dépendantes, mais il faut que ça "rapporte". C'est un problème. Et sur place, on met un directeur qui est sensé gérer les contraintes: sécurité, personnel, familles, accueil des nouveaux. C'est un travail chargé, avec des atreintes 7/7 et 24/24 y compris pendant les congés.
Dans ces groupes, cela peut bien se passer si le directeur est formé à la direction d'un établissement (et donc à supporter au moins les contraintes liées au personnel, à la sécurité, au budget), du moins on peut s'y attendre. Dans d'autres, c'est moins bien. Comme j'en ai eu le récit dernièrement. Non seulement il est insuffisamment formé mais la formation n'a pas été possible, alors qu'on la lui avait promise. Les dirigeants du groupe avaient proposé que le directeur fasse sa formation en alternance, ce qui permettait d'avoir un directeur sur place trois semaines pour faire le travail du mois, et que la 4e semaine, il aille à sa formation, sans dire quand il doit travailler ses cours, et comment il s'organise pour les conditions de cette formation pendant sa semaine d'absence. Ensuite, non seulement les dirigeants refusent le projet monté en CIF, mais ils veulent donner que pour la formation de faible niveau, prévue pour les maisons de moins de 80 lits, c'est-à-dire connues pour être "non rentables". Curieux. Finalement au bout de trois ans , la formation n'a toujours pas eu lieu, laissant donc un établissement dirigé par quelqu'un qui n'a pas de compétences pour faire face.
Tout se passe dans un établissement que la DDASS voulait fermer il y a quelques années, au bord de la failllite, avec des locaux vétustes, non sécuritaires. Je les ai visité, il n'y a rien de bien. Mais vraiment rien. Une vieille batisse bricolée par-ci par-là, où ne résident finalement que les personnes qui ne peuvent même plus s'apercevoir (du moins on le croit) que rien n'est bien. Rien du côté sécurité, rien du côté des conditions d'accueil, rien du côté des conditions de travail. Juste du personnel en nombre, qui se sert les coudes, et qui se donne à fond pour que ceux qui sont hébergés là aient la vie douce - malgré tout. Je les admire, je les respecte, je les soutiens, ceux qui travaillent là. Même si je m'étonne encore de les voir rester là. Sans faire la grève, sans se révolter, sans décider de saboter les tâches puisque rien ne va. Finalement, ils contribuent à maintenir en vie les personnes et...la structure. Et donc les financiers qui ne font rien pour cette maison puisque les années passant , ça "tient comme ça".
Le directeur m'a appelé au bout de sa souffrance puisque je lui avait laissé la porte ouverte quand il m'avait avoué avoir honte de faire visiter la maison. J'avais dit: "quand vous aurez envie d'en discuter, de votre souffrance, je vous attends". c'était il ya neuf mois. Et dernièrement, il m'appelle pour me raconter.
Non seulement rien n'est bien, mais les finances sont au plus mal, et la maison en construction depuis des mois, sous leur fenêtre,...n'est pas encore pour eux. Rien de signé, pas d'accord, pas de contrat. Non seulement le déménagement qui leur permettait d'espérer n'aura peut-être pas lieu, mais la structure va peut-être mourir avant. Et le directeur est obligé de mentir. Et quand en plus des salariés posent des problèmes de travail, il n'a aucune prise sur eux, il doit référer de tout à sa "hierarchie" avant de mettre des avertissements, ou autre. Et quand c'est le cas, il lui est répondu "débrouille toi pour les faire partir". Atroce. Surtout que c'est ce qu'"ils" sont en train de lui faire subir...Lui reprochant son...manque de formation.

Je ne sais pas très bien pourquoi la DDASS n'a pas fermé cet établissement depuis le temps. Je suis épatée du dévouement des salariés pour maintenir un bon niveau de soin, pour construire des pratiques professionnelles, pour s'entraider. Je suis attérée de voir que ce beau dévouement a aussi participé à l'effondrement qui risque d'avoir lieu bientôt, que cet effondrement sera sans doute aussi le leur avec. Le directeur quitte le métier.  Les financiers recommenceront ailleurs, après tout, ils n'avaient fait qu'une "mauvaise affaire".

Dénoncer les mauvaises conditions de travail, cela ne suffit pas, d'accord. Mais alors quelles pistes pour l'action, si les salariés eux-même contribuent à une oeuvre de soin en essayant de ne pas voir, (d'ailleurs, en passant une partie de leur temps à ne pas voir) qu'ils participent à un chantier qui n'a plus de conducteur ?

17 juin 2009

Harder Better Faster Stronger

Dans l'état actuel de l'organisation de notre métier, les missions des médecins du travail ne sont pas faisables. Mais elles ne sont pas non plus quantifiables. Cela nous laisse alors la possibilité de faire de ce métier ce qu'on veut bien en faire. Cela nous laisse aussi dans la perplexité parfois quand on doit dire ce qu'on fait - ou pas.  En conséquence, la variété d'exercice est importante d'un médecin du travail à l'autre. D'ailleurs, cette dernière phrase me permet d'expliquer pourquoi je ne supporte plus qu'on dise LES médecins du travail, comme la plupart des profs n'aime pas trop qu'on dise LES profs, d'autant d'ailleurs que c'est généralement pour en dire les pires choses.

J'ai déjà évoqué la traçabilité des expositions, je peux continuer avec la veille sanitaire. Quoi de plus noble que de participer, tant qu'on y est à voir tous les salariés, à des statistiques sur les pathologies et sur l'émergence de nouvelles pathologies avec de nouvelles organisations de travail. Quoi de plus noble de participer à de grandes campagnes de recueil de données. Cette année d'ailleurs, il y a l'étude SUMER. J'ai accepté d'y participer dans ce sens.
Mais je me demande alors quand est-ce que je vais faire mon travail. Je participe à une autre étude qui concerne les menuisiers. Je dois faire les visites de reprise des salariés dans les 8j suite à la reprise, j'ai au moins 5 centres de consultations différents. Pour bien faire, il faudrait que je fasse toutes les semaines le tour pour faire les visites de reprise du secteur. Sinon, je cumule les visites de reprise dans un ou deux centres. Donc j'en fais un certain nombre quand je consulte. Les visites d'embauche, c'est avant la fin de la période d'essai. Là, ça se corse, puisque généralement on a l'info quand cette période est terminée, donc le délai est...pour avant hier. Et les visites périodiques à faire. Plus les visites occasionnelles de salariés qui souhaitent une consultation, ou bien que le médecin a souhaité revoir. Ou bien que l'employeur envoie. Et les visites de pré-reprise, quand le salarié s'apprête à reprendre. Les consultations pour SUMER durent environ une heure. Les consultations habituelles sont prévues en 20 minutes. donc, je fais mathématiquement moins de visites quand je fais SUMER. Mais la demande et les obligations légales de faire les visites dans les délais, eux, n'ont pas bougé. Les salariés absents de leur poste une heure sont parfois mécontents, d'autant qu'après SUMER, il faut faire la visite qui était prévue. L'employeur est étonné de ne pas revoir revenir son salarié au bout d'une heure et demie, autant dire qu'on ne lui fait le coup qu'une fois.
Et pour l'étude sur les menuisiers, on prévoit un créneau "ordinaire" de 20 minutes. En 20 minutes, je me présente, j'explique le déroulement de la visite, je pose mes questions, j'explique l'anatomie des sinus, le cancer, la chirurgie, le diagnostic hélas tardif, les moyens de préventions, je négocie pour expliquer que ce n'est pas seulement le bois exotique, je parle du bruit,  des événements depuis la dernière visite, de l'entreprise, et je les examine. Je ne fais généralement enlever que les chaussures dans ces cas-là...à mon grand désespoir dans le petit camion...arggl au troisième.
Et je reprends ma journée de consultation avec 1h de retard, les salariés suivants énervés impatients, incapables de discuter sauf à vouloir en finir. Je m'acharne à faire des consultations quand même utiles, mais pour leur faire desserer les dents, il faut encore 15 minutes, je prends du retard, et j'enchaine.
Si en plus, un salarié arrive comme ça m'est arrivé en annonçant "je viens vous voir parce que mon employeur me harcèle" ou que les salariés suivants ont tous une bonne raison d'être pressés et veulent tous passer en premiers, là, c'est mal parti.

Veille sanitaire, oui...mais comment je dois faire?

Veille sanitaire, consultations médicales, suivi post-exposition, traçabilité des expositions, informations, formation des salariés, recherche documentaire, métrologie, maintien dans l'emploi, visite des entreprises et des chantiers...efficacité, performance, rapport annuel d'activité,...

"Harder Better Faster Stronger"
http://www.youtube.com/watch?v=bl6RJyZdBSU&feature=channel

Contrairement à ce qu'à pu écrire Daniel Bachet ici, je ne suis pas une "subjectivité souffrante". Je ne suis pas non plus quelqu'un qui "porte sa souffrance en bandoulière". J'essaie de comprendre comment on peut faire bien ce métier de préventeur, comme on cherche la bonne orientation, comme on apprend à organiser son agenda. Je suis parfois désorientée par ce que certains cherchent à donner aux médecins du travail comme missions pour qu'ils soient "efficaces" ou que leur activité rentre dans des cases. La question de l'efficacité est celle qu'on se pose parce qu'on est influencés par ces évaluations. D'ailleurs, ce pourrait être désagréable pour un salarié de penser qu'il est inefficace. Comme médecin du travail, il est parfois difficile de savoir si on fait bien son boulot ou non. Comme je le disais au début, chacun sa manière de s'en sortir face à des missions trop vastes. Finalement, ce que je ne veux pas lacher, c'est la mission de conceil en santé au travail en accompagnant les entreprises et les salariés. En gardant les consultations et en gardant le "terrain". Ces outils sont indissociables, intriqués, complémentaires. Donner l'un ou l'autre à des techniciens reviendrait à m'enlever un bras. Ce métier que j'exerce ne serait plus possible. Et si en plus on me dit dans quelle direction aller "cette année, on s'occupe du "travail en hauteur" ou du "risque routier" ou du "risque psychosocial" (une année seulement ?...!)", alors je ne vois pas du tout ce que la santé au travail va devenir.

De vraies inquiétudes, et non pas une "souffrance en bandoulière".

En attendant, je participe à SUMER, je reçois mes salairés, je vais en entreprise, je participe à des réunoins de maitien dans l'emploi, je réponds aux courriers, je prépare des MACP, je lis, je réfléchis,...harder better faster stronger !

(par contre, IMT81, je ne fais pas de la prévention de santé publique je ne parle ni des dents ni des seins, ni de sevrage tabagique (sauf exception quand le salarié lui-même veut en discuter), ni de régime. Je ne suis pas là pour  remplacer leur médecin traitant qui n'a pas le temps, lui. Si les gens ont des médecins traitants maltraitants, cela demande une vraie réflexion et non pas un remplacement par le médecin du travail qui lui, aurait plus de temps. Par contre, je m'adapte au contenu de ce que les gens veulent me dire quand ils me parlent eux-même de leur santé. En gardant le fil de la santé au travail).

09 juin 2009

Petits plaisirs

Depuis plusieurs semaines, je vois en consultation les salariés d'une entreprise agro-alimentaire. Pour que cela ne gène pas trop la production, j'en vois quelques uns par semaine seulement, mais plusieurs semaines d'affilée. C'est la première fois que je les vois et je n'ai pas visité l'entreprise avant de les voir. Cela aurait pu être génant, mais comme je ne peux pas toujours visiter les lieux de travail avant de voir les salariés en visite, je sais faire mon travail de consultation sans connaitre les lieux. D'ailleurs, c'est le cas la plupart du temps pour les métiers du bâtiment dont je ne connaitrai jamais tous les chantiers.

J'ai donc commencé à voir chaque salarié de cette entreprise en avril et je continue. Je commence mes consultations par une petite présentation du métier que je fais, de manière à obtenir leur consentement pour les questionner sur leur travail. Je leur explique que j'ai besoin de savoir ce qu'ils font pour comprendre les risques professionnels. Au début, ils m'ont répondu: "ben, il y a qu'à venir voir". Bien sûr. Sauf que moi, j'ai trouvé l'exercice beaucoup plus intéressant comme ça. Cela les a obligé à m'expliquer ce qu'ils faisaient. Et plus ils arrivaient à me raconter, à partir de ce que je comprenais au fil des consultations, plus je comprenais l'intérêt de ne pas avoir visité l'entreprise avant. Je leur ai donc dit que je ne pourrais pas voir dans l'entreprise toutes les activités qu'ils font quand je viendrai une demi-journée seulement. Et ensuite, je leur ai dit qu'un visiteur ordinaire dans un site industriel, lors de sa première visite, est surtout en découverte du site, du process, et qu'il voit rarement ce que les hommes font. Ni d'ailleurs ce qu'ils ne font pas, ce qu'ils n'arrivent pas à faire ou ce qu'ils font d'un air naturel en se faisant mal. Je leur ai expliqué qu'alors, ils étaient en train de préparer ma visite d'entreprise en m'expliquant ce à quoi je devrais être particulièrement attentive en terme de santé dans leur entreprise lors de ma visite. Alors que si j'avais visité leur entreprise avant les consultations, eux comme moi, nous ferions comme si je connaissais le travail, alors que je n'y avais forcément rien compris.

Chacun s'est alors appliqué patiemment à me décrire son poste, son environnement de travail, les gestes, les mots, les tâches pénibles, le cumul des charges, les coopérations entre collègues, les douleurs physiques,... J'ai noté cela au fil des consultations sur une page de bloc-note que je transporte à chaque fois que je vois ces salariés. Je leur disais bien que je cherchais à comprendre les liens santé-travail. Pour certains, je leur ai sans doute dit aussi qu'ils sont eux-même les principaux acteurs de santé au travail, puisque non seulement je ne suis pas présente dans leur entreprise au quotidien, mais je connaitrai toujours moins bien le travail qu'eux.

La semaine dernière, j'ai vu le patron en consultation, il est arrivé un peu agacé, en me disant que je n'avais certainement pas compris ce qui se passait dans son entreprise, vu que les salariés racontent que ce qu'ils veulent, et que l'on ne peut pas se faire une idée avec ce que disent les salariés. Je crois qu'il a imaginé que les salariés s'étaient plaints, ou bien que j'avais cherché à leur faire dire du mal. Il a alors découvert ce que j'avais déjà compris, ce que j'avais expliqué à chacun (et donc à lui aussi). Je lui ai dit que mon métier est d'accompagner les entreprises et non pas de servir de bureau des pleurs ou de bourse du travail. Alors, nous avons pu parler de son métier, de sa façon de diriger l'entreprise. Au bout d'une heure et demie, j'ai mis fin à la consultation, nous avons convenu de nous rencontrer dans l'entreprise. A ce moment-là, il a été vraiment surpris de savoir l'heure qu'il était (quoi une heure et demie?) (ça, ça me fait un petit peu plaisir).

Dans l'une des consultations de la même journée, une salariée m'a dit: "vous savez, depuis qu'on a commencé les visites médicales avec vous, il y a des choses qui bougent dans l'entreprise". Et là, c'est vraiment pour moi un des petits plaisirs de la journée.

Si les entreprises peuvent se saisir de la santé au travail comme un des sujets qui les concerne, alors, j'ai l'impression d'avoir fait mon boulot.

Reste à aller voir !

02 juin 2009

Traçabilité des expositions ?

Dans notre métier, on devrait participer à la "traçabilité des expositions". C'est à dire, que dans les dossiers médicaux de médecine du travail devrait pouvoir être retrouvée la trace des produits chimiques et autres risques professionnels auxquels ont été exposés les salariés au cours de leur vie professionnelle. L'idée est séduisante, puisque cela permettrait de conclure à l'émergence- ou non - de nouvelles maladies professionnelles, aider à la réparation de maladies liées au travail , ou bien simplement à leur cartographie.

En fait, c'est impossible.

Impossible parce qu'à l'heure actuelle, la plupart des dossiers médicaux, réalisés dans un but d'aptitude essentiellement ne donnent à voir que les données médicales (cœur, poumons,...) pour les événements courants de la vie. Dans certains dossiers, il ya les petites radios faites en camion, dans d'autres les dates de tous les arrêts de travail. Plus tard, sont apparues des feuilles d'observations pour chaque visite médicale, permettant de noter plus de choses que les anciennes colonnes de 2cm de large se terminant par "apte". Généralement, les dossiers ne donnent rien sur le travail des personnes, et parfois même pas le poste. Les visites dans un but d'aptitude n'avaient pas le même objectif que celles que l'on peut faire aujourd'hui.
Depuis les années 90 environ, certains dossiers sont plus informatifs. Ils peuvent comporter des données sur le poste de travail, parfois, les conditions de travail, et la plupart du temps le curriculum laboris. C'est à dire le parcours professionnel, qui permettrait de penser aux expositions passées. Mais pas grand chose sur les expositions réelles aux risques professionnels. Certains médecins ont mis la fiche d'entreprise dans le dossier des salariés, cela laisse au moins quelques traces sur les risques. Mais dans la plupart des dossiers, pas de traces des expositions à part quelques risques de la liste du logiciel de saisie, vague et incomplet, laissant le doute avec la mention "risque chimique", par exemple !

Donc, la traçabilité des expositions n'a pas eu lieu depuis longtemps. Mais même si on souhaitait répondre aujourd'hui, ce serait encore impossible. Dans mon activité, alors même que je questionne beaucoup les salariés, que je leur explique pourquoi je suis là, alors même que je vais dans les entreprises pour les aider à évaluer le risque chimique, notamment, je ne peux pas faire de "traçabilité des expositions". D'abord, il faudrait pouvoir être exhaustif. Mais il y a les salariés qui ne savent pas ce qu'ils utilisent, il y a les FDS qui sont désuètes, ou absentes, quand ils savent ce que c'est. Il y a les FDS qui camouflent des produits aux clients, j'ai déjà vu deux FDS pour le même produit à la même date mais destinées à deux pays différents qui ne mentionnaient pas la même compo ! Les modes opératoires sont difficiles à explorer avec les quantités et les EPI. Déjà, quand une entreprise fait ce travail, c'est exemplaire. Mais cette évaluation du risque chimique n'est pas toujours communiquée au médecin du travail.
Et quand bien même elle le serait, il faudrait qu'elle soit tenue à jour. Et les médecins du travail  n'ont pas de moyens de forcer les entreprises à fournir ces évaluations pour chaque salarié. Ni d'ailleurs de les forcer à les contacter pour avoir de l'aide sur cette évaluation. D'ailleurs, le document unique a parfois été rédigé par des "marchands de soupe", et il finit dans un placard.
Tout cela sans compter les produits chimiques interdits mais dont il reste quelques flacons (trichlo par exemple), l'amiante fibro sur des toitures démontées sans précautions en cachette ou en disant qu'elles ont été volées dans la nuit. Sans compter sur les produits achetés par des clients par exemple dans l'aide à domicile pendant laquelle on prend les produits ménagers qu'on trouve. Sans compter les produits étiquetés "bio" qui ne sont pas moins toxiques (voir note antérieure).

Et tout cela rend difficile la traçabilité des expositions pour les produits chimiques. La tâche est encore plus difficile pour d'autres risques, surtout s'ils sont occasionnels. Difficile à mesurer en réel (exposition solaire dans les TP, la couverture, les enseignants de ski, le bruit pour les peintres lors des co-activités, la silice pour les enduiseurs, la charge mentale des encadrants intermédiaires.

Dans mon activité, je note dans le dossier ce que les salariés me disent de leur activité. Un technico-commercial m'a dit être exposé aux phytosanitaires...je me suis étonnée, mais en fait, comme il en vend en agriculture, il va dans les champs traités. Un salarié exposé aux fumées de soudage, au bois. Quand j'ai les résultats de prises de sang, ou de dosimètre pour les expositions à des rayonnements, je les mets dans le dossier. J'insiste pour l'évaluation du risque chimique dans tous les métiers, en expliquant pourquoi: la prévention. Mais je vois bien que je ne fais pas de la "traçabilité des expositions".

Cette traçabilité est aujourd'hui de la responsabilité des employeurs, ce sont eux qui sont responsables juridiquement de la santé des salariés, tout comme eux le sont d'ailleurs de la leur propre et de celle de leurs collègues. Le médecin a un rôle de conseiller, d'aide à l'évaluation des risques. Mais ce travail de traçabilité n'est pas faisable pour un médecin du travail, et ce d'autant moins que la plupart des entreprises sont aujourd'hui incapables de le faire.

Ce qui m'inquiète aujourd'hui et qui ne me donne pas d'élan pour la traçabilité des expositions, c'est qu'il ne devrait pas y avoir d'exposition à des risques professionnels non pris en charge en 2009. Est-il éthique encore de noter que des salariés sont exposés à de l'amiante fibro, à de la silice, à des hydrocarbures, à des eaux d'égouts, à du bruit, à des gestes répétés, à de la manutention dont le code du travail prévoit qu'elle peut être supérieure à 55kg par pièce avec "accord du médecin du travail "...!

Je suis dans mes missions de conseiller afin d'éviter toute altération de la santé des travailleurs, du fait du travail en souhaitant que les salariés ne soient pas exposés. Non seulement, je ne veux pas les mettre "apte à des risques", non seulement, je ne veux pas noter ce à quoi ils sont exposés comme on regarderait une guerre de l'extérieur, mais je me bats pour la prévention, afin que cessent les expositions que rien ne justifie, même pas un contrat de travail. La subordination d'un contrat de travail n'autorise pas les employeurs à se désintéresser du sort de ceux qui font le travail au motif qu'ils sont payés pour. Pourtant, c'est ce que j'entends souvent.

Au diable la traçabilité des expositions par les médecins du travail. Il faut arrêter de confier aux médecins des tâches infaisables pour justifier de leur présence dans les entreprises, ou pour d'autres motifs obscurs. Ce métier mérite mieux que ça.