23 novembre 2007
Une radiographie pulmonaire de dépistage
J'ai prescrit une radiographie pulmonaire à un salarié de 55 ans qui a manipulé de l'amiante dans sa vie professionnelle. Cela faisait longtemps qu'il n'en avait pas faite, et il y est allé. Le radiologue ne lui donne pas les résultats, en lui disant qu'il n'a qu'à voir ça avec son médecin. Et je reçois environ 15 jours après les résultats de sa radio: lésions pleurales de nature indéterminée diffuses.
Après avoir cherché à savoir comment font mes collègues pour contacter un salarié pour lui annoncer une nouvelle pareille, il m'a été conseillé de lui écrire pour le lui dire, parce qu'en appelant chez lui je risquais de tomber sur sa femme qui ne serait au courant de rien. Selon les médecins, les pratiques sont diverses, la proposition était de faire un courrier et coup de fil en plus éventuellement...
C'est un salarié qui part généralement en grands déplacements du mardi au vendredi. Comme c'était un lundi, je me décide à téléphoner à son domicile: je ne me voyais pas le laisser découvrir un courrier lui donnant un résultat anormal de radio à son retour le vendredi soir vers 22h sur la table du salon...Pour une fois, il travaille ce jour-là...et je tombe sur... sa femme qui n'a pas son numéro de téléphone personnel (!) mais qui transmettra mon appel dès que possible.
Je finis donc par l'avoir au téléphone, l'annonce est toujours délicate, surtout qu'il est dans une autre ville, loin du service, et que je ne vais pas pouvoir le rencontrer facilement. Je lui explique qu'il faudrait un scanner, et lui propose de le laisser réfléchir, en parler avec son médecin s'il le souhaite. Il est sous le choc, le radiologue n'a rien laissé paraitre. Sans signe de gravité, je considère qu'on peut programmer tranquillement cet examen, et je lui envoie la date fixée par le centre hospitalier: 29 janvier.
Je constate aujourd'hui que cela a une conséquence importante dans sa vie: de bonne santé, il est devenu malade parce que j'ai prescrit une radio ! Il est très angoissé de ne pas en savoir plus puisqu'il doit attendre la date du scanner. Et enfin, dans son activité quotidienne, il est confronté à des risques professionnels moyennement maitrisés, seulement maintenant, il les voit et cela l'effraie. Parce que lui, maintenant, il a des signes de ses expositions antérieures, des traces de son travail sur le corps, des signes que l'amiante a abimé son corps, amiante qu'il a eu dans la même activité qu'aujourd'hui. Et cela l'effraie de se dire qu'aujourd'hui alors, on continue de l'exposer à d'autres risques...que va-t-il devenir ? Comment faire ce travail avec ces risques, quand on sait les méfaits de l'amiante ?
Il passe du "off c'est un risque" ou bien ce que j'entends tous les jours "ben si on faisait attention aux risques Docteur, on ne ferait plus rien" à "là, c'est moi qui suis malade". C'est concret, actuel, réel, définitif. Une atteinte profonde, qui est aussi une atteinte symbolique de son invulnérabilité.
D'accord, je n'ai pas eu toutes les confidences de ce qui se passe aujourd'hui pour lui, mais sa femme me dit qu'il est anxieux au point de lui téléphoner beaucoup plus souvent en déplacement, et qu'il "n'est pas du tout bien".
J'ai conseillé éventuellement au salarié de faire avancer le rendez-vous de scanner en dehors du protocole hospitalier et éventuellement de se renseigner sur le droit de retrait. (Mais la peur du patron est souvent plus grande que celle du risque professionnel !). Comment je peux rassurer cet homme alors que je n'ai pas plus d'éléments que la radio ? Deux mois avant le scanner, c'est court pour l'organisation hospitalière, mais pour lui c'est long, alors, les généralistes doivent ils être sur-chargés de ces questions ? Dois-je laisser ce salarié à ses angoisses ? Comment annoncer les lésions sur la radio pulmonaire, si les radiologues qui ont les gens près d'eux ne le font pas ?
Je comprends bien aussi que les médecins sont amenés à faire des choix pour les gens dont ils s'occupent...quitte à ce que ces choix soient un peu arbitraires...du moment que je fais au mieux ???
Commentaires
Question subsidiaire : à quoi ça sert de dépister quelque chose qui ne se soigne pas ?
Parce que !
Dépister quelquechose qui ne se soigne pas permet de prétendre à des droits, surtout en ce qui concerne l'amiante.
Dépister quelquechose qui ne se soigne pas c'est aussi dénombrer cela a un intérêt épidémiologique incontestable.
Dépister quelquchose qui ne se soigne pas qmais qui est le signe de traces physiques d'une exposition professionnelle passée sert à renforcer le suivi de pathologies plus graves pour lesquelles on propose un traitement, d'une part et rapporter ces pathologies plus aisément à une origine professionnelle pour le versant "réparation" si on peut appeler ça une "réparation", disons "compensation financière".
Dépister quelquechose qui ne se soigne pas, c'est aussi le cas d'autres maladies (trisomie, SLA,...).
Et parfois, la radio pulmonaire dépiste d'autres pathologies. Faut-il vraiment arrêter d'en faire ???
n'est-ce pas le rôle du médecin traitant qui connaît bien ou mieux les patients, d'annoncer ce genre de chose????et de prendre le relais pour le suivi???
Sur le dépistage
Par définition, le dépistage s'adresse à des gens qui ne se plaignent de rien (sinon, c'est du diagnostic). Il me semble qu'il faut être très prudent avant de "dépister". Comme vous l'avez très bien dit dans votre article, vous transformez ainsi un bien portant en un malade. Si, en plus, vous n'avez pas de solutions thérapeutiques à lui proposer, je me demande bien à quoi ça sert. S'il a vraiment un mésothéliome dû à l'amiante, les signes seraient de toute façon apparus et il aurait eu droit à sa "réparation". Les études épidémiologiques et autres ne peuvent pas être un argument valable devant l'intérêt du patient.
Qu'avez-vous déjà dépisté d'utile pour un patient qui n'avait aucun symptôme sur une radio pulmonaire ? Moi, en 20 ans, je ne me rappelle pas en avoir vu l'utilité une seule fois. C'est d'ailleurs pour cela que la radio pulmonaire systématique à l'arrivée à l'hôpital a été abandonnée. Mais peut-être ma vision de généraliste n'est pas la même que la votre. Nous ne voyons pas les mêmes gens au même moment.
Cordialement,
Bah...
merci de vos commentaires qui entretiennent ma réflexion !
d'accord, dépister à tout bout de champ pourrait être incongru, inutile, voire néfaste (?).
Avec un cout non négligeable tant sur le plan financier que sur le plan humain.
Mais alors il faut donc se demander encore une fois: mais quel est ce métier de médecin du travail, et que vient faire ce dépistage dans la prévention: crainte de la judiciarisation ? crainte de ne pas être pris au sérieux ? crainte de "passer à côté de quelquechose" ? crainte de ne pas faire son métier correctement ? crainte ou honte ?
Je ne me bats pas pour défendre des praitques professionnelles vétustes, désuètes, ou inutiles, j'essaie de comprendre et de construire alors même qu'il y a peu de référentiels médicaux pour la prévention des risques professionnels.
Pas de radio pulmonaire du tout ?
Et la tuberculose qui réapparait,une radio du poumon confirmerait la chose....?? ça se soigne ,la tuberculose!!!!!
La tuberculose se soigne, mais quand elle se voit sur une radio pulmonaire, il y a belle lurette que la personne est venue consulter : toux depuis des mois, perte d'une dizaine de kilos, fatigue intense. Et dans ce cas, ce n'est plus du dépistage, mais du diagnostic. La personne tousse, donc on demande une radio pulmonaire.
Nous ne sommes plus en 1950, les gens consultent plus rapidement.
Pour le dépistage par radio pulmonaire : Revue Prescrire 1990
"De nombreuses études épidémiologiques de grande envergure ont déjà montré l'inefficacité de la pratique des radiographies thoraciques pour le dépistage du cancer bronchique, même dans les groupes à risque (1).
Des médecins-conseils de l'arrondissement de Villefranche-sur-Saône (69) ont cherché, en collaboration avec les radiologues libéraux et hospitaliers, à connaître la réalité de ce phénomène dans leur secteur. Pour cela, ils ont étudié, entre le 2 et le 6 mai 1988, la totalité des clichés thoraciques réalisés dans l'arrondissement (qui a 155 000 habitants) (2).
546 radiographies de face du thorax ont été pratiquées. Les médecins du secteur hospitalier public ont été à l'origine de 61 pour 100 des prescriptions, et 73 pour 100 des radiographies ont été faites chez des malades hospitalisés. Dans près de 35 pour 100 des cas, il s'agit d'un examen systématique chez un patient asymptomatique. Dans ce cas, 99 pour 100 des radiographies sont normales.
Les auteurs proposent donc logiquement de ne pas pratiquer de radiographies thoraciques systématiques et de les réserver aux patients chez qui l'on a des éléments d'orientation vers une pathologie cardiaque ou pulmonaire."
Sauf que...
Sauf que les recommandations de la conférence de consensus (http://www.splf.org/s/thotlib/pub/lib/pdf/consensusamiante.pdf) dans les expositions intermédiaires restent sur la radiographie de dépistage régulièrement...là,je ne suis pas dans le dépistage tout court mais le dépistage ciblé de pathologies connues liées à des expositions professionnelles.
J'aimerais, si vous le voulez bien, que vous fassiez une note le jour où ce genre de radio aura été utile pour le patient.
Je ne suis pas convaincu.
Je remarque simplement que la radio pulmonaire est une obligation règlementaire. Et que le niveau de preuve des affirmations de ce consensus d'expert est extrêmement bas.
Des études épidémiologiques comparant les diverses attitudes semblent, en effet, nécessaires.
Je suis d'accord avec la radiographie des poumons chez un travailleur exposé à l'amiante. Si elle ne débouche en effet pas sur un traitement, et si les plaques pleurales sont asymptomatiques, elle a au moins le mérite (comme vous l'avez dit) de prouver l'exposition.
Qui sait, un jour il pourra sortir un mésothéliome ou un adénoK bronchique et sa famille pourra bénéficier de compensations financières, et ça, ce n'est pas négligeable. Je vous encourage donc, cher Dr V, à pratiquer ce genre de radiographies.
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